鹿児島市長寿あんしん相談センターは、高齢の方やご家族への支援を提供する総合的なサービス拠点です。

『認知症あんしんセミナー』受講申込フォーム

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こちらは認知症あんしんセミナーの申込フォームです。受講希望の方は、下記の各項目に入力いただき送信ください。
※申込者の個人情報は、認知症あんしんセミナーの受付・集計に利用するものであり、その他の目的に使用・流用・譲渡されることはありません。

お申し込み内容入力フォーム

申込者情報①

◆郵便番号（必須）

◆住　所（必須）


ありなし

◆相談会申込の方は以下を入力ください（必須）

・相談内容を選択してください

・具体的な相談内容　※個人が特定できる内容は記入しないでください

申し込みする方を追加する

申込者情報②

申込者①と同じ
※申込者１と同じにチェックを入れた方は、以下情報の入力は不要です。

◆郵便番号（必須）

◆住　所（必須）

◆相談会申込（必須）
ありなし

◆相談会申込の方は以下を入力ください（必須）

・相談内容を選択してください

・具体的な相談内容　※個人が特定できる内容は記入しないでください

さらに追加

申込者情報③

申込者①と同じ
※申込者１と同じにチェックを入れた方は、以下情報の入力は不要です。

◆郵便番号（必須）

◆住　所（必須）

◆相談会申込（必須）
ありなし

◆相談会申込の方は以下を入力ください（必須）

・相談内容を選択してください

・具体的な相談内容　※個人が特定できる内容は記入しないでください

入力内容を確認して「送信」ボタンをクリックしてください。必須事項等の内容に問題なければ送信が行われます。

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