初期集中支援チーム専門医意向調査

医師氏名:

所属医療機関名:

次年度のチーム専門医としてのご協力について:

引き続き協力できる
協力が難しい

（理由があれば記入してください）:

■チーム専門医として引き続きご協力頂ける場合は、下記をご選択ください。

チーム専門医に関する要件を選択してください:

以下のボタンをクリックして、詳細PDFを確認してください。

詳細を確認する

認知症サポート医（日本老年精神医学会等が定める専門医などに該当）
認知症サポート医研修受講予定
認知症疾患の診断・治療に5年以上従事

ご協力頂けるチーム員会議の開催方法を選択ください:

・定例開催は事前の年間計画をもとに開催する会議です。
　・随時開催は必要に応じて不定期に開催する会議です。
定例開催のみ
随時開催のみ
どちらでも対応できる

チーム員会議を開催する会場の希望（複数選択可）:

鹿児島市役所 本庁（山下町）
谷山支所（谷山中央4丁目）
伊敷支所（伊敷5丁目）

会議を開催する希望の曜日:

月曜
火曜
水曜
木曜
金曜

会議を開催する希望の時間帯:

13時30分〜15時30分
14時〜16時
14時30分〜16時30分

その他条件（対応できない月等）:

支援対象者宅への同行訪問の可否（最大で2時間程度）:

対応できる
対応できない

■チーム員会議開催時の連絡先

チーム員会議開催時の連絡先メールアドレス:

その他ご担当者（氏名があれば記入してください）:

■鹿児島市の認知症施策に関する講演会（講師）等へのご協力について
※この情報は長寿あんしん相談センター及び市保健所へ情報提供させていただきます。

本市の認知症施策に関する講演会での講師依頼等:

対応できる
対応できない