こちらは初期集中支援チーム専門医意向調査の送信フォームです。該当項目にチェックまたはご記入願います。
要件解説はこちらをご覧ください。
医師氏名:
所属医療機関名:
次年度のチーム専門医としてのご協力について:
引き続き協力できる 協力が難しい
(理由があれば記入してください):
■チーム専門医として引き続きご協力頂ける場合は、下記をご選択ください。
チーム専門医に関する要件を選択してください:
以下のボタンをクリックして、詳細PDFを確認してください。
詳細を確認する
認知症サポート医(日本老年精神医学会等が定める専門医などに該当) 認知症サポート医研修受講予定 認知症疾患の診断・治療に5年以上従事
ご協力頂けるチーム員会議の開催方法を選択ください:
・定例開催は事前の年間計画をもとに開催する会議です。 ・随時開催は必要に応じて不定期に開催する会議です。 定例開催のみ 随時開催のみ どちらでも対応できる
チーム員会議を開催する会場の希望(複数選択可):
鹿児島市役所 本庁(山下町) 谷山支所(谷山中央4丁目) 伊敷支所(伊敷5丁目)
会議を開催する希望の曜日:
月曜 火曜 水曜 木曜 金曜
会議を開催する希望の時間帯:
13時30分〜15時30分 14時〜16時 14時30分〜16時30分
その他条件(対応できない月等):
支援対象者宅への同行訪問の可否(最大で2時間程度):
対応できる 対応できない
■チーム員会議開催時の連絡先
チーム員会議開催時の連絡先メールアドレス:
その他ご担当者(氏名があれば記入してください):
■鹿児島市の認知症施策に関する講演会(講師)等へのご協力について ※この情報は長寿あんしん相談センター及び市保健所へ情報提供させていただきます。
本市の認知症施策に関する講演会での講師依頼等: