『認知症キッズサポーター養成講座』受講申込フォーム

受講児童①

◆希望コース選択（必須）
午前の部午後の部

◆受講されるお子様のお名前（必須）

◆よみがな（必須）

◆性別
男子女子

◆学年（必須）
４年生５年生６年生

◆小学校名（必須）

◆ご住所（必須）

保護者①

◆保護者氏名（必須）

◆よみがな（必須）

◆保護者連絡先（必須、ハイフン不要）※緊急時連絡が取れる番号

◆メールアドレス（必須）

受講希望の児童を追加
※受付状況により同じコースで受講できない場合がありますのでご了承ください。

受講児童②

◆希望コース選択（必須）
午前の部午後の部

◆受講されるお子様のお名前（必須）

◆よみがな（必須）

◆性別
男子女子

◆学年（必須）
４年生５年生６年生

◆小学校名（必須）

◆ご住所（必須）

保護者②

保護者１と同じ
※ 保護者1と同じにチェックを入れた方は、以下情報の入力は不要です

◆保護者氏名（必須）

◆よみがな（必須）

◆保護者連絡先（必須、ハイフン不要）※緊急時連絡が取れる番号

◆メールアドレス（必須）

さらに児童を追加
※受付状況により同じコースで受講できない場合がありますのでご了承ください。

受講児童③

◆希望コース選択（必須）
午前の部午後の部

◆受講されるお子様のお名前（必須）

◆よみがな（必須）

◆性別
男子女子

◆学年（必須）
４年生５年生６年生

◆小学校名（必須）

◆ご住所（必須）

保護者③

保護者１と同じ
※ 保護者1と同じにチェックを入れた方は、以下情報の入力は不要です

◆保護者氏名（必須）

◆よみがな（必須）

◆保護者連絡先（必須、ハイフン不要）※緊急時連絡が取れる番号

◆メールアドレス（必須）